V Congreso SEMERGEN - INSCRIPCION

Mondariz Balneario

CONGRESISTA:
Nombre :	Apellido :	Teléfono / Fax:	E-mail :
Dirección :	Código Postal :	Ciudad :	Provincia / País :
ACOMPAÑANTE:	Nombre :	Apellido :

PREINSCRIPCIÓN A TALLERES DE TRABAJO - Confirmar en Secretaría del Congreso Señalar por orden de preferencia - Sólo inscripción a 3 Talleres por congresista
T. 1: EKG	T. 2: Riesgo C-V	T. 3: Migraña	T. 4: Cirugía Menor

EXCURSIÓN ACOMPAÑANTES (Sábado día 22 10.30h - 13.30 h)
Mondariz: Castro Celta, Puente Romano, Castillo de Villasobroso
(Almuerzo con congresistas en Romería Gallega)

Acompañante SI NO

CUOTAS DE INSCRIPCION	Antes del 25 de Mayo	Después del 25 de Mayo
SOCIO SEMERGEN	120,20 € / 20.000	150,25 € / 25.000
NO SOCIO	180,30 € / 30.000	210,35 € / 35.000
RESIDENTES MF y C (*)	126,21 € / 21.000	156,26 € / 26.000
ACOMPAÑANTES	120,20 € / 20.000	120,20 € / 20.000

Torneo de Golf (domingo día 23)

Congresista SI NO

Acompañante SI NO

(*) Adjuntar certificación de: Residente de Medicina Familiar y Comunitaria

- La cuota de inscripción del Congresista incluye: Cartera y documentación. Asistencia a Sesiones Científicas y Talleres. Recuerdo del Congreso. Café-descanso. Programa Social (Jornada Inaugural, Cockttail de bienvenida, Romería, Cena-baile de Clausura y Torneo de Golf)

- La de Acompañantes, el Programa Social y la Excursión.

Observaciones:
FORMA DE PAGO
Cheque bancario a nombre de Viajes Atlántico S.A.
Transferencia bancaria a la c/c 0075-0396-72-0500008580 del banco Popular Español O.P. de Santiago de Compostela. (Remitir justificante por fax)
Tarjeta:	Número:	Caducidad:	Titular:
- Gastos de Transferencia a cargo del Congresista. - Gastos de Cancelación: 25% del importe si es antes del 10 de junio de 2002 (notificar por carta, fax o telegrama). "En cumplimiento de los dispuesto en la LO 15/99, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos personales facilitados por Ud, a Viajes Atlántico S.A., serán incorporados a un fichero responsabilidad de Viajes Atlántico S.A. para finalidades de promoción del evento citado. La cumplimentación del presente formulario implica la autorización a Viajes Atlántico S.A., para usar los datos personales facilitados con la finalidad citada. Podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación y cancelación en su caso, contactando con nuestras oficinas."